股骨頭壞死

病因:

股骨頭壞死病因不外有兩種：一種發(fā)生在股骨頸骨折復位不良的愈合，股骨頭內(nèi)的負重骨小梁轉(zhuǎn)向負重區(qū)承載應力減低，出現(xiàn)應力損傷，所以壞死總是發(fā)生在患者骨折愈合，負重行走之后。另一種是骨組織自身病變，如常見的慢性酒精中毒或使用糖皮質(zhì)激素引起的骨壞死，同時骨組織的再生修復能力障礙。此外還包括兒童發(fā)育成長期股骨頭**中心-股骨頭骨骺壞死，又稱兒童股骨頭壞死，扁平髖。

臨床表現(xiàn):

股骨頭壞死的癥狀和體征多種多樣，病痛出現(xiàn)的時間，發(fā)作的程度也不盡相同，但都是以病理演變作為基礎。而各種臨床表現(xiàn)都不是股骨頭壞死所特有的，許多髖關節(jié)疾患都可以發(fā)生，換句話說，難以通過患者的主觀癥狀和臨床檢查做出股骨頭壞死的診斷來。例如髖和骶髂關節(jié)許多病變可表現(xiàn)為“4”字試驗陽性，（即屈膝并使髖關節(jié)屈曲外展外旋，擺成“4”字形狀放在對側(cè)伸直下肢上，一手按壓對側(cè)髂嵴上，另一手放在膝內(nèi)側(cè)手同時下壓，引起臀髖痛）因此也不是診斷股骨頭壞死特定體征。

常見的癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關節(jié)、大腿近側(cè)，可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修復的炎癥病變或炎癥病灶內(nèi)的高壓引起，可表現(xiàn)為持續(xù)痛，靜息痛。骨軟骨塌陷變形導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，或有髖關節(jié)周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。髖部活動受限，特別是旋轉(zhuǎn)活動受限，或有痛性和短縮性跛行。

檢查:

早期X線片可沒有陽性發(fā)現(xiàn)，隨進展，于負重區(qū)出現(xiàn)骨小梁紊亂，中斷，以后股骨頭軟骨下骨囊性變、夾雜硬化。隨病變進展，修復障礙，病變區(qū)出現(xiàn)線性透亮區(qū)，圍以硬化骨，呈現(xiàn)新月征。晚期出現(xiàn)塌陷，變形，半脫位，關節(jié)間隙變窄。X線可以確定病變的范圍，排除骨的其他病變，具有簡單、方便、經(jīng)濟和應用范圍廣泛等優(yōu)點，仍作為股骨頭壞死的基本檢查方法。

同樣在股骨頭壞死的早期，CT片可表現(xiàn)為正常。CT掃描對判斷股骨頭內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變優(yōu)于MRI，對明確股骨頭壞死診斷后塌陷的預測有重要意義，因此CT檢查也是常用的方法。早期：股骨頭負重面骨小梁紊亂，部分吸收，雜以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。CT可顯示新月征為三層結(jié)構(gòu)：中心為死骨，且被一透亮的骨吸收帶所環(huán)繞，外圍則是新生骨硬化骨，晚期：股骨頭出現(xiàn)塌陷變形，中心有較大低密度區(qū)，關節(jié)軟骨下出現(xiàn)殼狀骨折片，髖臼盂唇化突出，可有關節(jié)變形。

MRI可早期發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，能在X線片和CT片發(fā)現(xiàn)異常前做出診斷。股骨頭壞死MRI的多樣信號改變反映不同層面病變組織的代謝水平。T2加權(quán)像呈高信號的病理特征是骨和骨髓的壞死引起的修復反應，以骨髓水腫、局部充血，滲出等急性炎癥病理改變?yōu)橹饕卣鳌1加權(quán)像多為低信號。T2加權(quán)像顯示為混合信號，高信號提示炎癥充血，水腫，低信號的病變組織多為纖維化，硬化骨。T1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號。如果T2加權(quán)像顯示中等稍高信號，周圍不均勻稍低信號環(huán)繞，則呈典型的雙線征，位置基本與CT的條狀骨硬化一致。

放射性核素骨掃描（ECT）也是能做到早期診斷的檢測手段。

診斷:

診斷股骨頭壞死要依據(jù)影像學，股骨頭壞死的影像學表現(xiàn)與病變的輕重及病理進程相關，病理改變決定影像學多樣化。臨床上有很多根據(jù)影像，病理進程和臨床表現(xiàn)的分期，但這樣的分期不能被割裂看待。

**:

病因**是終止病變進展，使之有可能進入良性轉(zhuǎn)歸的軌道上的關鍵。例如針對酒精和激素中毒，采取戒酒和終止使用糖皮質(zhì)激素措施。通過生物學反應促進骨再生和病變組織修復，盡可能使之修復**，有效，恢復承重能力，防止股骨頭變形塌陷。因此第二個關鍵**在于減少負重，行走，降低股骨頭負重區(qū)的載荷，避免減弱的骨組織發(fā)生顯微骨折，塌陷。主張病人少量分次行走，切忌蹦跳，，在壞死病變進展期宜靠扶持助行。鼓勵病人做減負式運動，如騎自行車、游泳。在急性進展期宜臥床，避免負重。

可試用促進骨和軟骨營養(yǎng)和生長的藥物。

對于頻臨塌陷或已塌陷變形，長久疼痛功能障礙者可行人工髖關節(jié)置換術，該手術技術成熟，效果肯定，成功率高。

預后:

股骨頭壞死累及髖關節(jié)，引起功能障礙的程度取決于病因能否終止和病理改變和修復的結(jié)果。病因消除是股骨頭壞死病變停止進展和逆轉(zhuǎn)創(chuàng)造先決條件，一般而言，股骨頭沒有塌陷變形或變形輕微，病變修復到重獲得承重能力，股骨頭壞死可以**，保持髖關節(jié)功能。只有長久反復疼痛影響負重行走，才考慮人工髖關節(jié)置換術。

預防:

避免酗酒，盡可能不使用糖皮質(zhì)激素。在股骨頸骨折內(nèi)固定手術時力爭做到解剖復位。